УТВЕРЖДЕН 
распоряжением 
департамента здравоохранения 
Кировской области
от 19.01.2015   №  16

ПРОТОКОЛ
решения профильной подкомиссии врачебных комиссий по отбору и направлению пациентов для оказания медицинской помощи за пределами Кировской области

___________                              					№	________
дата

Комиссия, созданная приказом главного врача от _______ № ___, в составе: председатель __________, члены комиссии_______________________, рассмотрела выписку из медицинской документации пациента(ки): 
Ф.И.О.:_____________________, дата рождения ______, проживает по адресу:____________________, основной диагноз: _______.
Заключение Комиссии: 
а) о наличии медицинских показаний и планируемой дате госпитализации пациента в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, диагноз заболевания (состояния)________, код диагноза по МКБ-10 _____, код вида ВМП _____;
б) об отсутствии медицинских показаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь _____________________________________________________;
(рекомендации по дальнейшему медицинскому наблюдению и (или) лечению пациента по профилю его заболевания)
в) о необходимости проведения дополнительного обследования __________________________________________________________________,
(с указанием необходимого объема дополнительного обследования)                                     
диагноз заболевания (состояния)______, код диагноза по МКБ-10_________, с указанием медицинской организации, в которую рекомендовано направить пациента для дополнительного обследования ________________________;
г) о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи с указанием диагноза заболевания (состояния)______, кода диагноза по МКБ-10 ____, медицинской организации_______________________________.
                                                                                           (в которую рекомендовано направить пациента)

Председатель комиссии	___________________		      
                                                                                        (подпись)                                                Ф.И.О.

Секретарь комиссии 		___________________		      
                                                                                        (подпись)                                                Ф.И.О.