В отдел правовой и кадровой работы министерства здравоохранения Кировской области	

					 _______________________________________
                                                                                                           (Ф.И.О.)
                                                                             _______________________________________
                                                                                           (адрес проживания (регистрации)
                                                                             _______________________________________
                                                                                              гражданина, номер телефона)

ОБРАЩЕНИЕ
о даче согласия на замещение должности в коммерческой
(некоммерческой) организации либо на выполнение
работы на условиях гражданско-правового договора в
коммерческой (некоммерческой) организации

Я,	,	
	(Ф.И.О.)	
	года рождения, проживающий (ая) по адресу:		
	
замещавший (ая) должность (и) государственной гражданской службы
	
(наименование должности (ей), замещаемой (ых) в течение последних двух лет до дня увольнения с государственной гражданской службы, с указанием структурного подразделения)

	
	
,	
исполнявший (ая) во время замещения должности (ей) государственной гражданской службы следующие должностные (служебные) обязанности:	
(краткое описание должностных (служебных) обязанностей)	

	
	
в соответствии со статьей 12 Федерального закона от 25.12.2008 № 273-ФЗ
«О противодействии коррупции» прошу дать согласие на замещение 
должности на основании трудового договора (заключение 

гражданско-правового договора) (нужное подчеркнуть), заключаемого 

,	
(на неопределенный срок, на определенный срок с указанием предполагаемого срока его действия)	
(наименование должности, которую гражданин планирует замещать)	
в	
(наименование коммерческой (некоммерческой) организации, ее местонахождение)	
	
с оплатой за выполнение (оказание) по договору работ (услуг) в размере _________________________________________________________ рублей.
При замещение должности (ей) государственной гражданской службы я осуществлял (а) следующие функции государственного управления в 

отношении	:	
	(наименование коммерческой (некоммерческой) организации)	
1)		
2)	(указать, какие)	
3)		
В мои должностные обязанности будет входить (выполняемая мною работа будет включать):
	
(краткое описание должностных обязанностей, характер выполняемой работы в случае заключения гражданско-правового договора)	

	
Прошу рассмотреть обращение на комиссии министерства здравоохранения Кировской области по соблюдению требований к служебному поведению государственных гражданских служащих и  урегулированию конфликта интересов без моего участия / в моем присутствии (нужное подчеркнуть).

__ _________________ 20___ г.                                                         ___________________
                                                                                        (подпись)                                            (Ф.И.О.)
____________