Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации       Код формы по ОКУД __________
____________________________________    Код организации по ОКПО ___________
                                             Медицинская документация
Адрес                                          Учетная форма N 030/у
____________________________________   Утверждена приказом Минздрава России
                                           от 15 декабря 2014 г. N 834н

                             КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
                    ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ N _______

1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент  подлежит  диспансерному
наблюдению: ___________________________________ Код по МКБ-10 _____________
2. Дата заполнения карты: число ____ месяц _________ год _____
3. Специальность врача _______________ 4. ФИО врача _______________________
5. Дата установления диагноза ______________ 6. Диагноз установлен: впервые
- 1, повторно - 2.
7. Заболевание  выявлено  при: обращении  за лечением - 1, профилактическом
осмотре - 2.
8. Дата начала диспансерного наблюдения _______________ 9. Дата прекращения
диспансерного наблюдения _______________
10. Причины  прекращения   диспансерного   наблюдения:   выздоровление - 1,
выбытие из района обслуживания - 2, смерть - 3.
11. Фамилия, имя, отчество пациента _______________________________________
12. Пол: муж. - 1, жен. - 2 13. Дата рождения: число __ месяц ____ год ____
14. Место регистрации: субъект Российской Федерации _______________________
район _____________ город _____________ населенный пункт __________________
улица __________________ дом _______ квартира ______ тел. _________________
15. Код категории льготы _________
16. Контроль посещений:

Даты посещений	
Назначено явиться								
Явился(лась)								

оборотная сторона ф. N 030/у

Даты посещений	
Назначено явиться								
Явился(лась)								

17. Сведения об изменении диагноза

Дата	Формулировка диагноза	Код по МКБ-10	ФИО врача	

				

18. Сопутствующие заболевания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Лечебно-профилактические мероприятия __________________________________

N п/п	Мероприятия	Дата начала	Дата окончания	Отметка о выполнении	ФИО врача