В министерство здравоохранения 
Кировской области
610019, г. Киров, ул. К.Либкнехта, д. 69	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о необходимости получения выписки из реестра лицензий

В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (ч. 5.1 ст. 14; ч. 20 ст. 18) прошу одновременно с направлением уведомления о предоставлении государственной услуги по лицензированию, направить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью.

« ____ » _______________ 20 ___ г. 

_________________________________________	 			   _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя 					(подпись)
юридического лица; Ф.И.О. индивидуального 
предпринимателя)
М. П. (при ее наличии)