Предварительное 

Регистрационный номер: _______________________________________ от __________________
 (заполняется лицензирующим органом)

 		В министерство здравоохранения
Кировской области
610019, г. Киров, ул. Карла Либкнехта, д. 69	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности 
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, 
на территории инновационного центра «Сколково»)

Лицензия № ____________________________________ от _____________________________, 

выдана ________________________________________________________________________ 
(наименование лицензирующего органа)

Внесение изменений в реестр лицензий осуществляется в связи с (выбрать и отметить нужное):
____ реорганизацией юридического лица в форме преобразования; 
____ реорганизацией юридического лица в форме слияния  (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);
____ присоединением лицензиата к другому юридическому лицу;
____ изменением наименования лицензиата, изменением наименования филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о филиале лицензиата;
____ изменением адреса места нахождения лицензиата, изменением адреса места нахождения филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений об адресе места нахождения филиала лицензиата;
____ изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
____ изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
____ изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
____ изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___ при добавлении, мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренных действующей лицензией;
___ при прекращении лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким местам осуществления деятельности, предусмотренным действующей лицензией;
____ изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
___ при добавлении работ (услуг), ранее не предусмотренных лицензией;
___ при прекращении выполнения работ (услуг), предусмотренных действующей лицензией;
____ изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности;
____ иными случаями, предусмотренными Федеральным законом:
___ изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности, вызванным  переименованием географического объекта, переименованием улицы, площади или иной территории, изменением нумерации объектов адресации, в том числе почтового индекса.

№ п/п	Сведения о заявителе	Информация, актуальная до изменения соответствующих сведений	Информация, актуальная после изменения соответствующих сведений 	
1.	Полное наименование юридического лица.
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (паспорт - серия, номер, кем и когда выдан).			
2.	Организационно-правовая форма юридического лица.			
3.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется).			
4.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется).			
5.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).			
6.	Сведения об измененном адресе (адресах) места осуществления  медицинской деятельности при фактически неизменном месте осуществления медицинской деятельности.			
7.	Сведения об адресе (адресах), по которым медицинская деятельность прекращена, с указанием даты, с которой она прекращена фактически (с указанием почтового индекса).		
8.	Сведения (документы), подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией, либо выполнять работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, но не предусмотренные лицензией:	
8.1.	Сведения об адресе (адресах) мест осуществления медицинской деятельности, не указанных в лицензии (с указанием почтового индекса); сведения о работах (услугах), составляющих медицинскую деятельность, но не указанных в лицензии.	Оформлены в виде приложения № 1 к заявлению (в случае предоставления приложения).	
8.2.	Сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.	Наименование документа: 
Наименование органа, выдавшего документ: 
Дата выдачи: 
Номер государственной регистрации права: 	
8.3.	Сведения о наличии у лицензиата выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом  заявленных работ (услуг).	Наименование органа, выдавшего документ: 

Дата выдачи: 
№: 
Номер бланка: 	
8.4.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг).	Оформлены в виде приложения № 2 к заявлению (в случае предоставления приложения).	
9.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН).
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).		
10.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; об индивидуальном предпринимателе – в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства (или иного документа).	Наименование документа: 

Наименование органа, выдавшего документ: 

Дата выдачи: 
Серия, номер (при наличии): 	
11.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).		
12.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе.	Наименование документа: 
Наименование органа, выдавшего документ: 
Дата выдачи: 
Серия, номер (при наличии): 	
13.	Данные документа, подтверждающего 
внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре.	Наименование органа, выдавшего документ: 
Дата выдачи: 
Серия, номер (при наличии): 	
14.	Идентификатор (OID), присвоенный медицинской организации (или индивидуальному предпринимателю) в федеральном реестре медицинских организаций (ФРМО).		
15.	Номер телефона юридического лица; индивидуального предпринимателя.	Общий: 
Телефон руководителя: 	
16.	Адрес электронной почты юридического лица; индивидуального предпринимателя.	
________________________________
Даю согласие на осуществление взаимодействия с  министерством здравоохранения Кировской области в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления. 
Прошу направлять на данный адрес электронной почты опись документов, распоряжение о проведении оценки, акт оценки, выписку из реестра лицензий, все уведомления  по вопросам лицензирования.
Техническая возможность для использования средств дистанционного взаимодействия, фото-, видео-фиксации имеется.	
17.	Техническая возможность использования при проведении выездной оценки средств с возможностью идентификации заявителя через федеральную государственную информационную систему «Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме».	____ Имеется.
____ Отсутствует.
------------
(выбрать и отметить нужное)	
18.	Необходимость получения выписки из реестра лицензий.	____ В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью.
____ Не требуется.
------------
(выбрать и отметить нужное)	
19.	Форма получения уведомления о предоставлении (или отказе в предоставлении) лицензии.	____ В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью.
____ На бумажном носителе.
------------
(выбрать и отметить нужное)	

в лице __________________________________________________________________________
(наименование должности и фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица; фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________________
 (наименование документа, подтверждающего полномочия)

просит внести изменения в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»). К заявлению прилагается опись документов.

« ____ » _______________ 20 ___ г. 

______________________________________	 			   _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя 					(подпись)
юридического лица или иного лица, имеющего право 
действовать от имени этого юридического лица; 
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
М. П. (при ее наличии)