Предварительное

Регистрационный номер: _______________________________________ от __________________
(заполняется лицензирующим органом)
		
В министерство здравоохранения 
Кировской области
610019, г. Киров, ул. К.Либкнехта, д. 69	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту 
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, 
культивированию наркосодержащих растений 

1.	Полное наименование юридического лица.		
2.	Организационно-правовая форма юридического лица.		
3.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется).		
4.	Фирменное наименование (в случае, если имеется).		
5.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).		
6.	Адрес (адреса) мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса).	Тип объекта: 

Наименование мест хранения: 

Наименование категории объекта: 	
7.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН).		
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).		
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (данные первоначального свидетельства (или иного документа).	Наименование документа: 

Наименование органа, выдавшего документ: 

Дата выдачи: 

Серия, номер (при наличии): 	
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе.	Наименование документа: 

Наименование органа, выдавшего документ: 

Дата выдачи: 

Серия, номер (при наличии): 	
11.	Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций).	Наименование документа: 

Наименование органа, выдавшего документ: 

Дата выдачи: 

Номер государственной регистрации права: 	
12.	Сведения о наличии заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, по обороту  наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивированию наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны.	Наименование органа, выдавшего документ: 

Дата выдачи: 

№: 	
13.	Сведения о наличии заключения органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации.	Наименование органа, выдавшего документ: 

Дата выдачи: 

№: 	
14.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация).	Наименование лицензирующего органа: 

Дата предоставления лицензии: 

Регистрационный номер лицензии: 	
15.	Номер телефона юридического лица.	Общий: 
Телефон руководителя: 	
16.	Адрес электронной почты юридического лица.	
________________________________

Даю согласие на осуществление взаимодействия с  министерством здравоохранения Кировской области в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления. 
Прошу направлять на данный адрес электронной почты опись документов, распоряжение о проведении оценки, акт оценки, выписку из реестра лицензий, все уведомления  по вопросам лицензирования.
Техническая возможность для использования средств дистанционного взаимодействия, фото-, видео-фиксации имеется.	
17.	Техническая возможность использования при проведении выездной оценки средств с возможностью идентификации заявителя через федеральную государственную информационную систему «Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме»	____ Имеется.
____ Отсутствует.
------------
(выбрать и отметить нужное)	
18.	Необходимость получения выписки из реестра лицензий.	____ В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью.
____ Не требуется.
------------
(выбрать и отметить нужное)	
19.	Форма получения уведомления о предоставлении (или отказе в предоставлении) лицензии.	____ В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью.
____ На бумажном носителе.
------------
(выбрать и отметить нужное)	

в лице __________________________________________________________________________
(наименование должности и фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

действующего на основании _______________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, согласно приложению № 1 к заявлению. К заявлению прилагается опись документов.

« ____ » _______________ 20 ___ г. 

______________________________________	 			   _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя 					(подпись)
юридического лица или иного лица, имеющего право 
действовать от имени этого юридического лица)
М. П. (при ее наличии)